Antrag auf Mitgliedschaft

Vor- und Nachname

Strasse, Hausnr.

PLZ, Ort

Telefon

eMail

Geburtsdatum, Beruf

Ich möchte mich erst über die Mitgliedschaft informieren, bevor ich beitrete und bitte um Zusendung weiterer Informationen!

Ja, ich will Mitglied von Bündnis 90/Die Grünen KV Breisgau-Hochschwarzwald werden!

Beitrag

Ich zahle monatlich: 15,00 Euro (Regelbeitrag) 11,00 Euro (Mindestbeitrag) 4,50 Euro (erm. Beitrag für Nichtverdienende) ____ Euro (min. 11 Euro)

 
 
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Ort, Datum, Unterschrift (Antrag Mitgliedschaft)

Hiermit ermächtige ich Bündnis 90/Die Grünen, den oben genannten Monatsbeitrag von folgendem Konto einzuziehen:

Konto, InhaberIn

Bank und BLZ

 
 
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Ort, Datum, Unterschrift (Bankeinzug des Beitrags)

Besondere Interessengebiete?